取り組み

1）報告の推進

インシデント、アクシデント報告は、個人の行動の振り返りと再発させない組織体制を構築するための大切な報告です。中でも、未然に防げた事例や多職種が「おかしい」と気がつけた事例を「グッドジョブ」として、積極的に職員へ公開しています。
また、インシデント・アクシデントの他に合併症、スタットコール、患者相談など、現場の状況を把握し迅速に対応できるように報告をすることを推進しています。

【グッドジョブの紹介】

①既往例に関節リウマチ、糖尿病のある患者さんが別の診療科へ入院しました。患者さんは緊急入院のため、内服薬もお薬手帳も持参されませんでした。そのため看護師は内服について確認する必要がありましたが、繁忙のため失念しました。翌日よりリハビリテーションが始まり、患者さんが関節痛を訴えたことに疑問をもった理学療法士が薬剤師に確認したところ、リウマチの薬を内服していないことが判明しました。疑問を持った理学療法士さんのグッドジョブでした。

②1回3錠を内服している患者さんの与薬の準備時。看護師が薬の残数が3で割り切れないことに疑問を持ち、前の勤務で１錠過少に与薬していたことが判明しました。自分が与薬する数だけ合っていればよい・・・ではない気づきです。

【その他の報告】

①合併症報告

（24時間以内の）予期せぬ再手術（内視鏡治療も含めてすべて）
手術時の大量出血（70mL/㎏以上の出血、予定よりRBC－LR5単位以上使用）
術後の予定していないハイケアユニットへの入室
予定外の気管内挿管チューブの未抜管・人工呼吸器管理
予定外術式の施行（予定しない臓器の摘出、血管・神経・臓器の損傷、尿管・血管・神経などの吻合）
手術時間の予期せぬ延長（3時間以上）
術後の重篤な感染症：縫合不全、膿瘍、縦隔炎、膿胸、難治性の創感染などでIVRや再手術を要したもの（JCOG術後合併症基準:Clavien-Dindo分類でグレード3以上のもの）
内視鏡検査や治療中の消化管穿孔、重症膵炎など
心臓カテーテル検査やIVR後の心タンポナーデ及び輸血や手術が必要となった血腫形成、出血
中心静脈穿刺に関連した合併症：動脈穿刺、気胸などで処置（IVRや手術、ドレーン留置を要したもの）
肺塞栓症でショック状態を呈したもの（人工呼吸器・PCPS管理を要したもの、血栓除去術を要したもの）

②スタットコール事例
患者さんの急変時にスタットコール（応援医師）の要請をした報告を受けて、急変時対応の体制を整備しています。

③患者相談処理報告
患者さんや家族からの相談報告を受けて、患者支援委員会にて協議します。

2）医療安全研修会の開催

医療事故防止のために各種研修を実施し、職員の安全管理意識の向上、相互の連携を図っています。
特に、各部署・部門のリスクマネージャーを対象に現場リスクマネージャーの研修を実施し、安全文化の醸成に一役を担って頂いています。

令和4年度医療安全研修会開催記録 [PDF 377KB]

医療安全必須研修会について

年2回、全職員に参加義務のある必須研修会を開催しています。当日参加できなかった職員は、集合研修の他、DVD研修、e-Learningを受講しています。

	テーマ	参加人数 (参加率)
第1回必須研修会	①2021年度　院内でのインシデント･アクシデント報告 ②糖尿病と医療安全（意外と怖い糖尿病関連の医療事故）	1522名（94.2％）
第2回必須研修会	青森県立中央病院　RRS運用始めます！	1378名（84.7％）