青森県立中央病院

PMS依頼者の方へ

製造販売後調査(PMS)の依頼について

製造販売後調査(PMS)の依頼の流れ

各種申請について

新規契約

様式DL 提出書類  部数 記入例
①PMS
②副作用
等調査
研究等の概要 1部 ①DL
②DL
研究等実施依頼書(様式1) 1部
研究等受託契約書(様式5) 2部 ※押印必要
実施要綱(実施計画書) 1部

契約変更

様式DL 提出書類    部数 記入例
DL 研究等の概要 1部 DL
研究等に関する変更申請書(様式3) 1部
覚書(様式6) 2部 ※押印必要
実施要綱(実施計画書) 1部 ※変更時のみ
締結済の契約書(写)・覚書(写) 1部

中間報告

様式DL 提出書類    部数 記入例
DL 研究等の概要 2部 DL
研究等中間報告書(様式9) 2部
締結済の契約書(写)・覚書(写) 2部

終了報告

様式DL 提出書類    部数 記入例
DL 研究等の概要 2部 DL
研究等終了(中止)報告書(様式7) 2部
締結済の契約書(写)・覚書(写) 2部

その他

お問い合わせ先

お問い合わせは、メールにてお受けします。

お急ぎの場合、電話(平日9時~16時)によるお問い合わせも可能ですが、原則メールでお願いいたします。
なお、ご訪問の際は事前にアポイントを取得してください。

青森県立中央病院
治験管理室

平日 9~16時
電話:017-726-8394
FAX:017-726-1225
E-mail:aokenchu_chikenmed.pref.aomori.jp

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診療日

月曜日〜金曜日
新患 | 8:20〜11:30
再来 | 7:45〜11:30

※午後は原則一部診療科と特殊外来のみ

休診日

土曜日・日曜日・祝日
年末年始(12/29〜1/3)

※診療科によっては受付時間の変更または曜日による休診がございます。
詳しくは「外来診療担当医表」をご覧ください。

青森県立中央病院の外観

青森県立中央病院

〒030-8553 青森県青森市東造道2丁目1-1
電話 017-726-8111
FAX. 017-726-8325

県立中央病院への交通アクセス

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