診療情報提供について
青森県立中央病院では、カルテの写し等、診療情報の提供を行っております。
希望される方は下記の要領で提供を受けることができますので、医事第一課へお申し込みください。
申請できる方
申請できる方は、以下の1～4に該当される方です。
- 患者さんご本人
- 患者さんご本人が未成年者又は成年被後見人の場合 → 法定代理人（親権者又は成年後見人）
- 患者さんご本人が申請することが不可能な状態にある場合 → 配偶者又は二親等内の血族
- 患者さんご本人が死亡した場合 → 配偶者又は二親等内の血族
必要な書類
- 「診療情報提供申請書」→ 様式は、当院にあります。
- 本人確認の書類その他必要書類
| 申請者 | 必要書類 |
|---|---|
| 患者さんご本人 | 運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等 |
| 法定代理人（親権者） | 戸籍謄本 |
| 法定代理人（成年後見人） | 登録事項証明書 |
| 患者さんご本人から同意を得た配偶者又は二親等内の血族 | 同意書・戸籍謄本 |
| 患者さんが死亡した場合の配偶者又は二親等内の血族 | 戸籍謄本 |
注意事項
提供方法は、閲覧、写しの交付によることとなります。なお、閲覧の場合の費用は無料ですが、写しの交付を希望される場合は、コピー代等、実費を徴収させていただきますのでご了承ください。
