青森県立中央病院

診療情報提供について

青森県立中央病院では、カルテの写し等、診療情報の提供を行っております。
希望される方は下記の要領で提供を受けることができますので、医事第一課へお申し込みください。

申請できる方

申請できる方は、以下の1~4に該当される方です。

  1. 患者さんご本人
  2. 患者さんご本人が未成年者又は成年被後見人の場合 → 法定代理人(親権者又は成年後見人)
  3. 患者さんご本人が申請することが不可能な状態にある場合 → 配偶者又は二親等内の血族
  4. 患者さんご本人が死亡した場合 → 配偶者又は二親等内の血族

必要な書類

  1. 「診療情報提供申請書」→ 様式は、当院にあります。
  2. 本人確認の書類その他必要書類
申請者 必要書類
患者さんご本人 運転免許証、健康保険証、マイナンバーカード等
法定代理人(親権者)
戸籍謄本
法定代理人(成年後見人)
登録事項証明書
患者さんご本人から同意を得た配偶者又は二親等内の血族
同意書・戸籍謄本
患者さんが死亡した場合の配偶者又は二親等内の血族
戸籍謄本

注意事項

提供方法は、閲覧、写しの交付によることとなります。なお、閲覧の場合の費用は無料ですが、写しの交付を希望される場合は、コピー代等、実費を徴収させていただきますのでご了承ください。

診療日

月曜日〜金曜日
新患 | 8:20〜11:30
再来 | 7:45〜11:30

※午後は原則一部診療科と特殊外来のみ

休診日

土曜日・日曜日・祝日
年末年始(12/29〜1/3)

※診療科によっては受付時間の変更または曜日による休診がございます。
詳しくは「外来診療担当医表」をご覧ください。

青森県立中央病院の外観

青森県立中央病院

〒030-8553 青森県青森市東造道2丁目1-1
電話 017-726-8111
FAX. 017-726-8325

県立中央病院への交通アクセス

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