診療情報提供（カルテ開示）について
青森県立中央病院では、カルテの写し・画像データ等、診療情報の提供を行っております。
希望される方は下記の要領で提供を受けることができますので、医事第一課へお申し込みください。
申請できる方
申請できる方は、以下の1～4に該当される方です。
- 患者さんご本人
- 患者さんご本人が未成年者又は成年被後見人の場合 → 法定代理人（親権者又は成年後見人）
- 患者さんご本人が申請することが不可能な状態にある場合 → 配偶者又は二親等内の血族
- 患者さんご本人が死亡した場合 → 配偶者又は二親等内の血族
必要な書類
- 「診療情報提供申請書」
- 見本1「患者さんご本人が申請される場合」（上記、申請できる方の1）
- 見本2「患者さん以外の方が申請される場合」（上記、申請できる方の2～4）
- 本人確認の書類その他必要書類
| 申請者 | 必要書類 |
|---|---|
| 患者さんご本人 | 運転免許証（表裏）、健康保険証、マイナンバーカード等の写し |
| 法定代理人（親権者） | 戸籍謄本 |
| 法定代理人（成年後見人） | 登録事項証明書 |
| 患者さんご本人から同意を得た配偶者又は二親等内の血族 | （任意形式の）同意書、戸籍謄本 |
| 患者さんが死亡した場合の配偶者又は二親等内の血族 | 戸籍謄本 |
申請の方法
来院して申請書を作成するか、郵送にて作成した必要書類一式をご提出ください。
詳細は「診療情報の提供をご希望の方へ」をご覧ください。
- 申請先住所
- 〒030-8553 青森県青森市東造道2-1-1 青森県立中央病院 医事第一課
- 問い合わせ先
- 医事第一課 診療情報提供 担当者まで
- 電話番号 017-726-8171
注意事項
提供方法は、閲覧、写しの交付によることとなります。写しの交付を希望される場合は、コピー代等、実費を徴収させていただきますのでご了承ください。
