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医療安全管理室

医療安全管理室の新着情報

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基本理念 | メンバー紹介 | インシデント報告 | 取り組み | 患者相談窓口 | 患者さんへのお願い

1.当院の医療安全管理の基本理念

医療は、”患者さん”と”医師をはじめとする医療従事者”との相互の信頼関係のもとで、患者さんの救命や
健康回復を最優先として行われるべきものである。医療の質を高めつつ、安全性を保持することは、医療の提供に当たって、最も基本的かつ重要な要件である。

医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から医療事故(過誤)を未然に回避し得る能力を
強固なものにすることが重要であり、これらの取り組みを明確なものとし、医療安全管理の推進、
医療事故の発生防止の徹底を図る観点から本指針を定める。

(医療安全管理のための指針より)

基本方針 -医療事故防止の10大留意事項(青森県立中央病院)

  1. 人間は誤りを犯す生物であり、医療事故はいつでも起こりうるという危機意識を常に持って業務にあたる。
  2. 思い込み、ウッカリ・ミスの防止には基本事項の確認、再確認と必要ならば二重、三重のチェックをする。
  3. マニュアル、きまりの不履行やあたりまえのことをきちんとしなくなったら、大事故発生の前兆と考えて
    対処する。
  4. 同僚、上司のみならず、他部門、他診療科のアドバイスやチェックに素直に耳を傾ける。
  5. 他人がしてくれるつもり、看てくれるつもりを、あてにしてはならない。
  6. 警報は常には鳴らない。接続は外れるもの、機器は故障するものという危機管理意識を持つ。
  7. マニュアルだけでなく、常に業務全体を視野において、患者最優先の医療を心がける。
  8. 患者とのコミュニケーションには充分配慮し、患者や家族への説明はその内容が充分理解されるように
    心がける。
  9. 診療に関する記録は、明確に記載するとともに、上司、先輩・同僚のチェックを受ける。
  10. 健康維持、研修、学習などの自己管理・自己啓発に常に留意して、体調不調時や不慣れな業務では特に
    慎重に行動し、必要なら共同作業にする。

医療安全管理のための指針

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2.医療安全管理室の紹介

室長からのごあいさつ

医療安全管理室長近年、医療機関における医療事故の発生が各方面で大きく取り上げられています。

    当院では、医療事故をなくすため、病院全体での取り組みを行っており、医療安全管理室はその中心的役割を担っています。

    医療安全を確保するためには、たとえそれが小さな事故であっても、病院全体の問題として捉えて、「人は誤りを犯す」ことを前提に、組織的な対策を講じる必要があります。

    インシデント事例(実際に被害を及ぼすことはなかったが、「ヒヤリ」「ハッ」とした事例)およびアクシデント事例(医療事故)の分析、評価、マニュアルの作成
    など、医療安全管理の強化充実が我々の使命と考えております。

医療安全管理室 メンバー

室長 小川 吉司 兼務 副院長、糖尿病センター長
医療安全推進官 佐藤 伸之 兼務 呼吸器外科部長
次長 川浪 久子 専従 セーフティマネージャー・総括主幹看護師
室員 田口 真紀子 専従 セーフティマネージャー・看護師長
田中 桂子 専従 セーフティマネージャー・主任看護師
山本 章二 兼務 薬剤部長
菅原 幸治 兼務 臨床工学部主査
飛内 健 兼務 総務課主幹
萬谷 暁春 兼務 経営企画室主査
矢田 真由子 専従 医師事務作業補助者

※セーフティマネージャーとは

医療安全管理室の活動

1)医療安全管理室内での報告事案についての日々のカンファレンス

 すべての報告事象について医療安全管理室内でカンファレンスを行い、
 併せて報告レポートについて、事実確認、分析、再発予防のため情報共有と周知を行っています。

2)医療安全ラウンド

医療安全管理室長各病棟、診療部門をラウンドし、事象の確認やマニュアル・ルールの認知度や実施状況を確認し、再発防止の徹底を行っています。
赤いプレートを下げて院内ラウンドを行っています。
 

3)医療安全関連委員会及び院内委員会活動の実施

 当院の医療安全に関するカンファレンス及び委員会の様子
 
医療安全管理室 組織と体制

4)青森市医療安全研究会 施設間ラウンド

 青森市民病院、あおもり協立病院、青森慈恵会病院、芙蓉会病院、芙蓉会村上病院、県立つくしが丘病院と
 当院の医療安全担当者から構成される青森市医療安全研究会による施設間ラウンドを開催しました。
 平成28年度は「転倒・転落」をテーマに、他病院から様々な情報共有、意見交換が行われました。

 

 

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3.インシデント報告について

インシデント、アクシデントとは

インシデント 医療現場において患者さんに悪い影響が発生することはなかったが、
事象によって簡単な処置が必要だった事例
アクシデント
(医療事故)
医療者の過失の有無を問わず、患者さんに悪影響を及ぼし新たな治療が
生じたり死亡となった事例

職員は、アクシデント報告に加えて、患者さんに重大な影響を及ぼすことはなかったが、日常医療の現場で、「ヒヤリ」としたり「ハット」した経験を有する事例を「インシデント」として報告しています。
医療安全推進委員会において、事例の原因分析・内容等を評価分析し、事故防止に役立てています。

当院はレベル0からレベル3aまでをインシデント、レベル3b以上をアクシデントとして報告しています。

レベル 障害の継続性 障害の程度 障害の判断基準
レベル0a 仮に実施されていても、患者への影響は小さかった(処置不要)と考えられる
レベル0b 仮に実施されていた場合、患者への影響は中程度(処置が必要)と考えられる
レベル0c 仮に実施されていた場合、身体への影響は大きい(生命に影響しうる)と考えられる
レベル0d アンプル破損
レベル1 なし 患者への実害はなかった(何らかの影響を与えた可能性は否定できない)
レベル2 一過性 軽度 処置や治療は行われなかった(バイタルサインの軽度変化が生じ、患者観察の強化安全確認のための検査などの必要性が生じた)
レベル3a 一過性 中等度 簡単な処置や治療を要した(消毒、湿布、鎮痛剤の投与、皮膚の縫合など)
レベル3b 一過性 高度 濃厚な処置や治療を要した(バイタルサインの高度変化、人工呼吸器の装着、手術、入院日数の延長、外来患者様の入院、骨折)
レベル4a 永続的 軽度~中等度 永続的な傷害や後遺症が残ったが、ADLを害する機能障害や美容上の問題は伴わない
レベル4b 永続的 中等~高度 永続的な傷害や後遺症が残り、ADLを害する機能障害や美容上の問題を伴う
レベル5 死亡 死亡(原疾患の自然経過によるものを除く)
その他(50) 患者相談報告 患者・家族からの苦情・クレーム・要望など(患者支援委員会で協議)


重大事故の背景には-ハインリッヒの法則

ハインリッヒの法則「ハインリッヒの法則」とは、ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ(Herbert William Heinrich)(1886年〜1962年)がアメリカの損害保険会社にて技術・調査部の副部長をしていた1929年に出版された論文の中に出てくる法則です。
 
この法則によると、1件の重大事故の背景には、29件の軽症事故、300件のヒヤリ・ハットが存在すると言われています。
 
重大事故を防ぐにはインシデントを分析することが重要であり、対策とその効果などを常に検証していくことで、重大な事故を未然に防ぐことに繋がりますので、より多くのインシデント報告が必要となります。

平成17年度~平成29年度 インシデント・アクシデントの動向データ

ハインリッヒの法則のように、インシデント報告の重要性を職員が理解し、医療安全に対する意識が向上しているため、報告件数が毎年少しずつ増えていることが分かります。また、今まで報告されていなかった敷地内(病院建物外)での報告件数も増えました。
 
医療安全管理室 H17年からH29年 ヒヤリハット報告件数

平成29年度 インシデント・アクシデント報告データ

事例内容

事例内容

事象レベル

事象レベル

当事者の職種

当事者の職種

職種経験年数

職種経験年数

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4.取り組み

1.インシデント・アクシデントの報告基準について

レベル区分は別表の通りですが、合併症などの報告基準を設定し、報告することを推進しています。

2.医療安全研修会の開催

医療事故防止のために各種研修を実施し、職員の安全管理意識の向上、相互の連携を図っています。
特に、各部署・部門のリスクマネージャーを対象に現場リスクマネージャーの研修を実施し、安全文化の醸成に一役を担って頂いています。

3.医療事故調査制度について

医療事故調査制度の趣旨に基づき、院内協議(外部委員を含む)を実施し、報告することに取り組んでいます。

平成29年度医療安全研修会 開催記録

分 類 テーマ 目的 対象者
必須研修 第1回医療安全全体研修 全職員で取り組む医療安全(外部講師による講演) 全職員
第2回医療安全全体研修 平成29年度インシデント・アクシデント報告の現状 他 全職員
医療安全教育 新採用者オリエンテーション 当院の医療安全管理体制を学ぶ 新採用者
中途採職員オリエンテーション 当院の医療安全管理体制を学ぶ 中途採用者
安全な静脈注射レベルⅠ リスクマネジメントの知識 静脈注射に伴う事例からリスク管理を学ぶ 看護師
安全な静脈注射レベルⅡ リスクマネジメントの知識 静脈注射に伴う事例からリスク管理を学ぶ 看護師
「安全管理Ⅰ」 助言を受けながら安全管理実践ができる 看護師
「安全管理Ⅱ」 看護業務に伴う危険を予知し、安全を考えた行動ができる 看護師
「安全管理Ⅲ」 安全管理行動の役割モデルを果たし後輩に指導できる 看護師
「安全管理Ⅳ」 看護単位における安全管理を実践し管理上の問題解決ができる 看護師
医療安全管理者研修会 当院での医療安全の現状を知り、リスクマネージャーとして活動実践に活かす リスクマネージャー(所属部署長)
PICC研修会 中心静脈カテーテル操作 医療従事者
情報管理 情報セキュリティ研修会 情報セキュリティの重要性と基本的対策 全職員
転倒転落 転倒転落・せん妄アセスメントスコアシート改訂説明会

転倒転落アセスメントスコアシートの現状、改善点 看護師
肺血栓 肺血栓塞栓症予防評価テンプレート導入勉強会 肺血栓塞栓症予防評価テンプレート導入の目的を理解し適正な評価に基づいた予防策を実施できる 医師/病棟看護師
薬剤 糖尿病学習会 糖尿病と治療薬の正しい知識を持つ 医師/看護師
麻薬取り扱いに関する研修会 当院の医薬品安全使用業務手順書(麻薬取扱手順)について 医師/看護師

医療安全必須研修会について

年2回、全職員に参加義務のある必須研修会を開催しています。当日参加できなかった職員は、集合研修の他、DVD研修、e-Learningを受講しています。
平成29年度は「医療安全大賞授賞式」として、インシデント・アクシデント報告を主体的に行なったり、再発防止に効果的な業務改善を行った部署、職員に感謝の気持ちを込めて表彰しました。
 

テーマ 参加人数(参加率)
第一回研修会 「全職員で取り組む医療安全」 1354名(96%)
第二回研修会 1.院長講演 医師法第21条『警察への届け出』届ける?届けない?
2.平成29年度院内でのインシデント・アクシデント報告他
3.医療安全大賞受賞式
1326名(94%)


 

4)広報


職員に対して、「医療安全ニュース」を毎月発行しています。
当院の医療安全の現状や動向、事故防止の方策、医療安全に関する話題を掲載し、最新の情報を発信しています。
 院内の研修会報告や特に注意すべき事象についても、文書や院内ポータルを利用して、注意喚起をしています。

 

患者誤認防止対策の一環として、患者さん向けのメッセージを外来ホールのパネルに表示しています。
 

5)強化取り組み

冬期は外来・入院ともに患者さんの転倒・転落が多発するため、当院ではポスター掲示等で注意を呼びかけています。

 

5.患者相談窓口

患者さんやご家族からの医療安全に関する相談や支援も行っております。

ご相談の際には、医療連携部へお問い合わせください。

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6.患者さんへお願いしたいこと

医療安全のために私たち医療者はいろいろな取り組みを行っていますが、安心・安全な医療のためには、患者さん・ご家族のみなさまのご協力が欠かせません。皆さまのご理解とご協力をお願いいたします。

お名前の確認について

医療安全管理室 お名前の確認診療や治療・処置を受ける前にお名前を名乗っていただきます。
また、同姓同名が来院者にいらっしゃる場合には生年月日も伺っています。
更に、外来受診時は受付票のご提示を、入院時はリストバンドの装着をお願いしています。
 

お薬について

医療安全管理室 お薬の確認他院から処方されているお薬(飲み薬・貼り薬・軟膏など)がある場合は、外来受診時または入院時に「お薬手帳」と、お薬の内容が書かれた用紙(薬剤情報提供書など)をお持ちください。
 
他院から処方されているお薬は、入院中に切らさないように持参してください。万が一、入院中にお薬が切れてしまった場合には、病棟看護師にお話しください。問診時、ご自身の薬剤・食物アレルギー情報は必ずお伝えください。

転倒予防について

院内の思わぬところで転倒が発生しています。
特に高齢者は視力や筋力の低下により、5mm以下の段差でもつまずいて転倒してしまいます。実際に患者さんが転倒した場所を紹介しますので、このような場所では特に段差に注意してください。
 
また入院患者さんの転倒は、排泄関連で多く発生しています。高齢者に限らず、入院、手術などによる筋力低下はご自身の想像以上に現れます。
スタッフが忙しそうにしているから、これくらいは自分でできるからと思わず、看護師の説明に応じていただき、遠慮せず看護師をお呼びください。
 

入院中の生活について

  • 持ちこみ品の制限
    院内の安全確保のために、入院中の病室内への持ちこみ品を制限させていただいております。お守りいただけない場合は、他の患者さんの安全も考慮して、退院していただく場合もあります。
  • 無断外泊・外出の禁止
    外泊や外出は許可が必要ですので申し出てください。無断で院外へ出ることは禁止です。お守りいただけない場合は、退院していただく場合もあります。
  • 飲酒・喫煙の禁止
    院内での喫煙や飲酒は禁止です。また、危険物の持ち込み防止の目的で、持参物品の点検をご一緒にさせていただく場合がありますので、何卒、ご理解とご協力をよろしくお願いいたします。
  • ノンアルコール飲料の禁止
    ノンアルコール飲料は「清涼飲料水、炭酸飲料」の分類となって、容器にノンアルコールと表記されています。
    ノンアルコール飲料はアルコール分が0%のものや、0.5%程度含まれるものもあります。そのため、ノンアルコール飲料であっても飲酒と等しい反応が生じる可能性や、飲酒欲求を増強させる、また、他の患者や家族が見て、アルコール飲料を摂取しているような誤解が生じる可能性があり、病院としては管理上難しい状態です。
    このため、入院生活においては禁酒、禁煙と併せて、ノンアルコール飲料と表記されている飲料については禁止として指導させていただきます。何卒、ご理解とご協力をよろしくお願いいたします。
  • 貴重品・現金の管理
    盗難防止のため、貴重品や多額の現金はお持ちにならないでください。
    入院中に紛失・盗難にあわれても当院では責任を負いかねますのでご了承ください。

 
医療安全管理室 持ち込み禁止のもの

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