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PMS依頼者の方へ -治験管理室-

製造販売後調査(PMS)の依頼について

 

 

各種申請について

様式 様式DL  提出書類 部数 記入例
新規契約 ①PMS 
②副作用等
調査
研究等の概要 1部 ①DL 
②DL
研究等実施依頼書(様式1) 1部
研究等受託契約書(様式5) 2部+(写)1部 ※押印必要
実施要綱(実施計画書) 1部
契約変更 DL 研究等の概要 1部 DL
研究等に関する変更申請書(様式3) 1部
覚書(様式6) 2部+(写)1部 ※押印必要
実施要綱(実施計画書) 1部 ※変更時のみ
締結済の契約書(写)・覚書(写) 1部
中間報告 DL 研究等の概要 2部 DL
研究等中間報告書(様式9) 2部
締結済の契約書(写)・覚書(写) 2部
終了報告 DL 研究等の概要 2部 DL
研究等終了(中止)報告書(様式7) 2部
締結済の契約書(写)・覚書(写) 2部

その他

お問い合わせ先

お問い合わせは、メールにてお受けします。
お急ぎの場合、電話(平日9時~16時)によるお問い合わせも可能ですが、
原則メールでお願いいたします。
なお、ご訪問の際は事前にアポイントを取得してください。
 
青森県立中央病院
 治 験 管 理 室

平 日  9~16時
電 話 : 017-726-8394
F A X : 017-726-1225
E-mail:aokenchu_chiken@med.pref.aomori.jp

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