医療安全管理室

基本理念 | メンバー紹介 | インシデント報告 | 取り組み | 患者相談窓口 | 患者さんへのお願い

1.当院の医療安全管理の基本理念

医療は、”患者さん”と”医師をはじめとする医療従事者”との相互の信頼関係のもとで、患者さんの救命や健康回復を最優先として行われるべきものである。医療の質を高めつつ、安全性を保持することは、医療の提供に当たって、最も基本的かつ重要な要件である。
　
医療安全に対する意識を高めるとともに、個人と組織の両面から医療事故（過誤）を未然に回避し得る能力を強固なものにすることが重要であり、これらの取り組みを明確なものとし、医療安全管理の推進、医療事故の発生防止の徹底を図る観点から本指針を定める。

（医療安全管理のための指針より）

基本方針 -医療事故防止の10大留意事項(青森県立中央病院)

1. 人間は誤りを犯す生物であり、医療事故はいつでも起こりうるという危機意識を常に持って業務にあたる。
2. 思い込み、ウッカリ・ミスの防止には基本事項の確認、再確認と必要ならば二重、三重のチェックをする。
3. マニュアル、きまりの不履行やあたりまえのことをきちんとしなくなったら、大事故発生の前兆と考えて対処する。
4. 同僚、上司のみならず、他部門、他診療科のアドバイスやチェックに素直に耳を傾ける。
5. 他人がしてくれるつもり、看てくれるつもりを、あてにしてはならない。
6. 警報は常には鳴らない。接続は外れるもの、機器は故障するものという危機管理意識を持つ。
7. マニュアルだけでなく、常に業務全体を視野において、患者最優先の医療を心がける。
8. 患者とのコミュニケーションには充分配慮し、患者や家族への説明はその内容が充分理解されるように心がける。
9. 診療に関する記録は、明確に記載するとともに、上司、先輩・同僚のチェックを受ける。
10. 健康維持、研修、学習などの自己管理・自己啓発に常に留意して、体調不調時や不慣れな業務では特に慎重に行動し、必要なら共同作業にする。

医療安全管理のための指針

• 医療安全管理のための指針　[PDF 777KB]

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2.医療安全管理室の紹介

室長からのごあいさつ

近年、医療機関における医療事故の発生が各方面で大きく取り上げられています。

当院では、医療事故をなくすため、病院全体での取り組みを行っており、医療安全管理室はその中心的役割を担っています。

医療安全を確保するためには、たとえそれが小さな事故であっても、病院全体の問題として捉えて、「人は誤りを犯す」ことを前提に、組織的な対策を講じる必要があります。

インシデント事例（実際に被害を及ぼすことはなかったが、「ヒヤリ」「ハッ」とした事例）およびアクシデント事例（医療事故）の分析、評価、マニュアルの作成
など、医療安全管理の強化充実が我々の使命と考えております。

医療安全管理室　メンバー

※セーフティマネージャーとは

医療安全管理室の活動

1）医療安全管理室内での報告事案についての日々のカンファレンス

すべての報告事象について医療安全管理室内でカンファレンスを行い、併せて報告レポートについて、事実確認、分析、再発予防のため情報共有と周知を行っています。

2）医療安全ラウンド

各病棟、診療部門をラウンドし、事象の確認やマニュアル・ルールの認知度や実施状況を確認し、再発防止の徹底を行っています。
赤いプレートを下げて院内ラウンドを行っています。
　

3）医療安全関連委員会及び院内委員会活動の実施

　当院の医療安全に関するカンファレンス及び委員会の様子
 

4）青森市医療安全研究会　施設間ラウンド

　これまで施設間ラウンドを行っていた青森市内の病院（青森市民病院、あおもり協立病院、青森慈恵会病院、芙蓉会病院、芙蓉会村上病院、県立つくしが丘病院）に加えて、平内中央病院、青森市立浪岡病院、生協さくら病院が加わりました。各施設の医療安全担当者が、施設間相互ラウンドを行い、医療安全の確立と質の向上に努めています。（当院は、「医療安全対策地域連携加算1」を取得しています。）
　

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3.インシデント報告について

• 職員は、アクシデント報告に加えて、患者さんに重大な影響を及ぼすことはなかったが、日常医療の現場で、「ヒヤリ」としたり「ハット」した経験を有する事例を「インシデント」として報告しています。
  医療安全推進委員会において、事例の原因分析・内容等を評価分析し、事故防止に役立てています。
  当院はレベル0からレベル3aまでをインシデント、レベル3b以上をアクシデントとして報告しています。

重大事故の背景には-ハインリッヒの法則

「ハインリッヒの法則」とは、ハーバート・ウィリアム・ハインリッヒ（Herbert William Heinrich）（1886年〜1962年）がアメリカの損害保険会社にて技術・調査部の副部長をしていた1929年に出版された論文の中に出てくる法則です。
　
この法則によると、1件の重大事故の背景には、29件の軽症事故、300件のヒヤリ・ハットが存在すると言われています。
　
重大事故を防ぐにはインシデントを分析することが重要であり、対策とその効果などを常に検証していくことで、重大な事故を未然に防ぐことに繋がりますので、より多くのインシデント報告が必要となります。

平成17年度～平成30年度　インシデント・アクシデントの動向データ

ハインリッヒの法則のように、インシデント報告の重要性を職員が理解し、医療安全に対する意識が向上しているため、報告件数が毎年少しずつ増えていることが分かります。また、今まで報告されていなかった敷地内（病院建物外）での報告件数も増えました。
　

　
　

平成30年度　インシデント・アクシデント報告データ

事例内容

事象レベル

当事者の職種

職種経験年数

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4.取り組み

1.インシデント・アクシデントの報告基準について

レベル区分は別表の通りですが、合併症などの報告基準を設定し、報告することを推進しています。

2.医療安全研修会の開催

医療事故防止のために各種研修を実施し、職員の安全管理意識の向上、相互の連携を図っています。
特に、各部署・部門のリスクマネージャーを対象に現場リスクマネージャーの研修を実施し、安全文化の醸成に一役を担って頂いています。

3.医療事故調査制度について

医療事故調査制度の趣旨に基づき、院内協議（外部委員を含む）を実施し、報告することに取り組んでいます。

平成30年度医療安全研修会　開催記録

• 平成30年度医療安全研修会開催記録

医療安全必須研修会について

年2回、全職員に参加義務のある必須研修会を開催しています。当日参加できなかった職員は、集合研修の他、DVD研修、e-Learningを受講しています。