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PMS依頼者の方へ -治験管理室-

製造販売後調査(PMS)の依頼について

 

 

各種申請について

様式 様式DL 提出書類 部数 記入例
新規契約 ①PMS 
②副作用等調査
研究等の概要 1部 ①DL 
②DL
研究等実施依頼書(様式1) 1部
研究等受託契約書(様式5) 2部 ※押印必要
実施要綱(実施計画書) 1部
契約変更 DL 研究等の概要 1部 DL
研究等に関する変更申請書(様式3) 1部
覚書(様式6) 2部 ※押印必要
実施要綱(実施計画書) 1部 ※変更時のみ
締結済の契約書(写)・覚書(写) 1部
中間報告 DL 研究等の概要 2部 DL
研究等中間報告書(様式9) 2部
締結済の契約書(写)・覚書(写) 2部
終了報告 DL 研究等の概要 2部 DL
研究等終了(中止)報告書(様式7) 2部
締結済の契約書(写)・覚書(写) 2部

その他

お問い合わせ先

お問い合わせは、メールにてお受けします。
お急ぎの場合、電話(平日9時~16時)によるお問い合わせも可能ですが、
原則メールでお願いいたします。
なお、ご訪問の際は事前にアポイントを取得してください。
 
青森県立中央病院
 治 験 管 理 室

平 日  9~16時
電 話 : 017-726-8394
F A X : 017-726-1225
E-mail:aokenchu_chiken@med.pref.aomori.jp

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