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診療情報提供について

青森県立中央病院では、カルテの写し等、診療情報の提供を行っております。

希望される方は下記の要領で提供を受けることができますので、医事第一課へお申し込みください。

申請できる方

申請できる方は、以下の(1)〜(4)に該当される方です。

(1) 患者さんご本人

(2) 患者さんご本人が未成年者又は成年被後見人の場合

→法定代理人(親権者又は成年後見人)

(3) 患者さんご本人が申請することが不可能な状態にある場合

→ご本人から同意を得た配偶者又は二親等内の血族

(4) 患者さんご本人が死亡した場合

→相当の理由があると認められるとき、配偶者又は二親等内の血族

必要な書類

(1) 「診療情報提供申請書」

※様式は、当院にあります。

(2) 本人確認の書類その他必要書類

 

申請者 必要書類
患者さんご本人 運転免許証、健康保険証等
法定代理人(親権者) 戸籍謄本
法定代理人(成年後見人) 登録事項証明書
患者さんご本人から同意を得た配偶者又は二親等内の血族 同意書・戸籍謄本
患者さんが死亡した場合の配偶者又は二親等内の血族 戸籍謄本

注意事項

提供方法は、閲覧、写しの交付によることとなります。なお、閲覧の場合の費用は無料ですが、写しの交付を希望される場合は、コピー代等、実費を徴収させていただきますのでご了承ください。

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